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→ 降圧薬の使い分け｜薬剤師が処方意図を読む3つの視点【新人向け】
糖尿病患者の処方を見ると、テルミサルタン、ロサルタン、オルメサルタンなど、ARBがよく使われているのに気づきます。血圧がそれほど高くない糖尿病患者にもARBが処方されていることがあり、「なぜ？」と疑問に思った新人薬剤師も多いのではないでしょうか。
ARBが糖尿病で第一選択になる最大の理由は、降圧効果に加えて腎保護作用をもつことです。本記事では、なぜARBが選ばれるのか、そのメカニズムとACE阻害薬との違いを整理します。
糖尿病では何が腎臓に起こっているのか｜糸球体内圧上昇が鍵
糖尿病が長期化すると、高血糖と高血圧の両方が腎臓に負担をかけます。とくに重要なのが、糸球体内圧の慢性的な上昇です。
糖尿病患者の腎臓では、次のような変化が進行します。
- 高血糖による糸球体過剰ろ過（hyperfiltration）
- レニン・アンジオテンシン（RA）系の活性化
- アンジオテンシンIIによる輸出細動脈の収縮
- 糸球体内圧の上昇 → 糸球体障害・アルブミン尿・蛋白尿
この「糸球体内圧の慢性的な上昇」が、糖尿病性腎症（糖尿病性腎臓病）の進行の核心です。
アルブミン尿は腎症の早期サイン
糖尿病性腎症は、微量アルブミン尿（30〜299 mg/gCr）→ 顕性アルブミン尿（300 mg/gCr以上）→ eGFR低下、という順に進行します。微量アルブミン尿の段階でARBを使い始めるのは、この進行を遅らせる意味があります。
ARBは何をしている薬か｜輸出細動脈を広げて糸球体内圧を下げる
ARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）は、アンジオテンシンIIのAT1受容体への結合を阻害する薬です。
- 末梢血管拡張 → 血圧低下
- 輸出細動脈の収縮を解除 → 糸球体内圧の低下
- アルブミン尿・蛋白尿の減少
- 長期的な腎機能低下の抑制
単なる降圧薬ではなく、腎臓の構造的ダメージの進行を遅らせる薬と理解するのが実務的です。
腎保護作用のエビデンス
複数の大規模臨床試験で、2型糖尿病＋腎症患者に対するARBの腎保護効果が示されています。
- IDNT試験（イルベサルタン）：腎イベント（末期腎不全・血清Cr倍化・死亡）を有意に減少
- RENAAL試験（ロサルタン）：腎症進行を抑制、末期腎不全への進展を有意に減少
- IRMA-2試験（イルベサルタン）：微量アルブミン尿から顕性蛋白尿への進展を抑制
これらのエビデンスを背景に、日本の『高血圧治療ガイドライン2019』や『糖尿病診療ガイドライン』でも、糖尿病合併高血圧にはARBまたはACE阻害薬が第一選択とされています。
ARBとACE阻害薬の違い｜同じRA系阻害でも使い分けがある
RA系阻害薬にはARBとACE阻害薬の2系統があり、糖尿病患者ではどちらもガイドライン上の第一選択です。しかし日本ではARBの処方頻度が高い傾向があります。その理由を整理します。
| 項目 | ARB | ACE阻害薬 |
|---|---|---|
| 作用点 | AT1受容体のブロック | アンジオテンシン変換酵素の阻害 |
| 代表薬 | テルミサルタン、ロサルタン、オルメサルタン、アジルサルタン | エナラプリル、イミダプリル、ペリンドプリル |
| 降圧効果 | 同等 | 同等 |
| 腎保護効果 | 確立 | 確立 |
| 空咳 | ほぼなし | 比較的多い（5〜20%） |
| 血管浮腫 | 稀 | ARBより頻度高め |
| 高K血症 | あり（同程度） | あり |
| 心血管保護 | ◎ | ◎（心筋梗塞後・心不全で優位のエビデンスも） |
日本でARBが選ばれやすい最大の理由は「空咳が出にくい」ことです。服薬アドヒアランスの観点から、長期使用では空咳で中断される確率が低いARBが好まれます。
ただし、心筋梗塞後や慢性心不全など特定の領域ではACE阻害薬が優先されることもあります。使い分けの詳細は ACE阻害薬とARBの違い の記事を参照してください。
よくある処方パターン
- 糖尿病合併高血圧：テルミサルタン 40mg 1錠 分1 朝
- 微量アルブミン尿あり：ロサルタン 50mg 1錠 分1 朝
- 降圧効果不十分：テルミサルタン 40mg ＋ アムロジピン 5mg（配合剤ミカムロ配合錠[テラムロ配合錠]）
- 血圧はそれほど高くないがアルブミン尿あり：少量のARB単独（腎保護目的で血圧は下げすぎない）
血圧がそれほど高くない糖尿病患者にもARBが処方されるのは、この腎保護目的です。「ただ血圧を下げる薬ではない」という視点が、処方意図を読む鍵になります。
現場でよく見る併用処方
- ARB＋Ca拮抗薬（最多パターン）
例：テルミサルタン 40mg ＋ アムロジピン 5mg（配合剤あり）
→ 作用機序を分けて相乗効果。アムロジピンの浮腫をARBが軽減することも - ARB＋利尿薬
例：テルミサルタン 40mg ＋ ヒドロクロロチアジド 12.5mg（配合剤ミコンビ配合錠[テルチア配合錠]）
→ 体液依存型の高血圧に有効 - ARB＋SGLT2阻害薬（糖尿病治療薬との併用）
SGLT2阻害薬にも腎保護効果があり、ARBとの併用で相乗的な効果が期待される処方
新人薬剤師が見るべきポイント｜糖尿病患者でARBを見たときの確認事項
1. 高K血症
ARBはアルドステロン分泌を抑えるため、血清K値が上昇することがあります。とくに次のような患者で注意が必要です。
- 腎機能低下患者（eGFR低下）
- K保持性利尿薬（スピロノラクトン・エプレレノン）併用
- NSAIDs、ST合剤併用
- 高K食品（バナナ、トマトジュース、生野菜等）を日常的に摂取
ARB開始時・増量時には血清K・Cr値のフォローが基本です。
2. 初期のクレアチニン上昇
ARB開始後、糸球体内圧低下によりeGFRが一時的に下がり、Cr値が軽度上昇することがあります。
- Cr上昇が30%以内であれば許容とされるのが一般的
- 30%を超えて急速に上昇する場合は、腎動脈狭窄の疑いが出るため要紹介
「Cr上がってる=悪化」と早合点せず、ベースラインと比較する視点が大事です。
3. 妊娠中・妊娠の可能性がある女性は禁忌
ARB・ACE阻害薬は胎児毒性があり、妊娠中は禁忌です。妊娠の可能性がある女性には、処方開始前に必ず確認しましょう。挙児希望のある若い糖尿病女性では、他剤への切替が検討されます。
4. NSAIDsとの併用（トリプルワーミーに注意）
NSAIDsはRA系を介する腎保護メカニズムを阻害し、急性腎障害（AKI）のリスクを高めます。
- とくに「ARB/ACE阻害薬＋利尿薬＋NSAIDs」の3剤併用はトリプルワーミーと呼ばれ、AKIリスクが顕著に上がります
- 高齢・脱水・発熱時は特に警戒
- OTC鎮痛薬（ロキソプロフェン・イブプロフェン等）も含めて確認を
5. テルミサルタンは血糖にも穏やかな影響あり
テルミサルタンはPPAR-γ部分アゴニスト作用があり、軽度のインスリン感受性改善作用が報告されています。糖尿病患者でテルミサルタンが選ばれやすい一因と考えられていますが、血糖降下薬の代わりにはなりません。あくまで付加的な効果です。
まとめ
ARBが糖尿病で第一選択になる理由は、「降圧＋腎保護」という二重の効果を持つためです。
- 糖尿病性腎症の核心は糸球体内圧の慢性的上昇
- ARBは輸出細動脈を広げて糸球体内圧を下げ、アルブミン尿・腎機能低下を抑制
- ACE阻害薬と腎保護効果は同等だが、空咳が出にくいためARBが使われやすい
- 血圧が低くても糖尿病患者にARBが処方されるのは、腎保護目的
- 高K血症・初期Cr上昇・妊娠禁忌・NSAIDs併用（トリプルワーミー）は必ずチェック
次回は、ACE阻害薬とARBの違いをさらに詳しく掘り下げ、使い分けを解説します。
参考文献
- 日本高血圧学会『高血圧治療ガイドライン2019』日本高血圧学会、2019年
- 日本糖尿病学会『糖尿病診療ガイドライン2024』南江堂、2024年
- 日本腎臓学会『エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023』東京医学社、2023年
- 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構（PMDA）「医薬品情報検索（添付文書検索）」より、各種薬剤添付文書、及びインタビューフォーム等
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuSearch/ - 『今日の治療薬 2026』南江堂、2026年
- 医療情報科学研究所 編『薬がみえる vol.2』メディックメディア
※ 本文中の処方例・用量・副作用頻度・エビデンスの記述は、上記ガイドラインおよび各薬剤の添付文書に基づいた一般的な内容です。具体的な処方判断は主治医・担当薬剤師にご相談ください。
